המחלות שבטיפולי

כללי

כפי שניתן להסיק מתוך תקציר תולדות החיים (ראה אודות), אני מומחה ברפואה פנימית, עם נסיון עשיר שנרכש במשך יותר מ-30 שנה. ב-15 השנים האחרונות שימשתי כמנהל מחלקה פנימית ו' בבי"ח שיבא, מנהל מרפאת FMF הארצית ומנהל מכון הלר למחקר רפואי. בנוסף, אני מומחה גם בראומטולוגיה ועוסק באופן אינטנסיבי באבחון, טיפול ומעקב רפואי של חולים ראומטולוגים כבר יותר מ-25 שנה.

רפואה פנימית

במסגרת תפקידי כמנהל מחלקה פנימית, עמדתי בראש צוות שאבחן וטיפל באלפי חולים עם מחלות פנימיות (50,000  חולים במהלך כהונתי כמנהל). חולים אלה אושפזו עם מחלות פנימיות קשות, הפוגעות בלב, בריאות, במערכת העיכול, במערכת העצבים המרכזית וההיקפית, במערכת החיסון, במערכת התנועה (מפרקים שרירים ועצמות) ועוד.

בחלק ניכר מהמקרים סבלו המאושפזים ממחלות הגורמות לפגיעה במספר מערכות/ איברים של הגוף גם יחד. פגיעות נרחבות יותר נגרמות לרוב כתוצאה מזיהומים, מחלות חיסון עצמי, תרופות, מחלות של מערכת החיסון, מחלות מטבוליות שונות וגידולים. אמנם, לכל איבר ולכל מערכת יש כיום מומחה, אבל שילוב של תופעות במספר מערכות, וכן חולים עם הופעה לא טיפוסית של מחלה הפוגעת באיבר אחד, יגיעו בסופו של דבר למומחה במחלות פנימיות, היודע לאתר את הבעיה ולטפל בה, ובמקרה הצורך לכוון את החולים לרופא המומחה המתאים ביותר. דוגמא: חולה המגיע בגלל קוצר נשימה ובצקות ברגליים עלול לסבול ממחלת לב, מחלת ריאות או מחלת כליות. לאחר ברור ראשוני יופנה החולה למומחה המתאים.

ראומטולוגיה

כמומחה בראומטולוגיה, אני עוסק במחלות הפוגעות במפרקי הגוף, דבר המתבטא בכאבי מפרקים, ולעיתים קרובות בדלקת מפרקים. דלקת מפרקים מאובחנת כשלחולים יש תופעות במפרק, שהן מעבר לכאבים בלבד. המפרק הדלקתי לעיתים קרובות נראה נפוח, רגיש, ולעיתים הוא גם אדום וחם יותר מסביבתו. דלקת קשה גורמת למגבלה בתנועת המפרק, לכאב וסבל. ההתניידות קשה, עד כדי מוגבלות למיטה.

הבעיה היא שיש למעלה מ-100 מחלות הפוגעות במפרקים. והבעיה הגדולה יותר היא שמרבית המחלות הראומטולוגיות פוגעות גם באיברים פנימיים אחרים בגוף. לעיתים קרובות דלקת המפרקים מתאחרת, לא מופיעה כלל, או שהיא הפחות חמורה מבין התופעות של המטופל. הזיהוי שמדובר במחלה ראומטולוגית, למרות שהביטוי שלה במפרקים עשוי להיות פחות משמעותי, וקביעת האבחנה המדוייקת שלה, דורשים מיומנות וידע של ראומטולוג.

דוגמא קלסית למחלה ראומטולוגית עם פגיעה רב-מערכתית היא  Lupus  (לופוס – זאבת אדמנתית מערכתית). המחלה מתבטאת בתופעות בעור, במפרקים, בכליות, בכדוריות הדם האדומות והלבנות, בטסיות, בריאות, בלב ובמערכת העצבים המרכזית וההיקפית. החולה שעלול להגיע לטיפול עם פגיעה רק במערכת אחת או בשתי מערכות מהרשימה שלעיל, למשל פרכוסים, פריחה וחלבון בשתן, יטופל לרוב על ידי הראומטולוג, גם אם המחלה לא פקדה עדיין את מפרקיו.

מרב החולים עם מחלות ראומטולוגיות סובלים ממחלות מפרקים שכיחות וקלות לאבחון, כגון ראומטואיד ארטריטיס (Rheumatoid arthritis), פסוריאטיק ארטריטיס (Psoriatic arthritis), גאוט (Gout), מחלת שוגרן (Sjogren) ואנקילוזינג ספונדיליטיס (Ankylosing spondylitis). חולים אלה הם לחם חוקה של כל מרפאה ראומטולוגית, וגם מרפאת המפרקים שלי גדושה בחולים אלה. מאידך, לחלק מהחולים יש מחלות ראומטולוגיות נדירות יותר כמו סקלרודרמה, דלקת של כלי הדם כמו פולי-ארטריטיס נודוזה  או מחלת ווגנר ואפילו לופוס. חולים כאלה מהווים רק חלק קטן מסך כל החולים בכל מרפאת מפרקים, אך ניסיון של שנים רבות בראומטולוגיה הביא גם חולים רבים במחלות היותר נדירות לטיפולי ולמעקבי.

קדחת ים תיכונית משפחתית (FMF)

כראומטולוג, התמקדתי בחלק גדול מעבודתי ב - FMF – Familial Mediterranean fever, (פמפ, קדחת ים-תיכונית משפחתית). זוהי אחת המחלות התורשתיות השכיחות בישראל. המחלה מתבטאת בהתקפים של חום וכאבים בבטן, בחזה או במפרקים. הגורם להתקפים היא דלקת של הקרומים המצפים חללים של אתרי ההתקף – חלל הבטן, חלל החזה וחלל המפרק. בדרך כלל ההתקפים נמשכים רק 2-4 ימים וחולפים מאליהם. במקרים קשים, התקף רודף התקף, לעיתים עם הפוגה קצרה של ימים ספורים בלבד. במקרים הקלים יותר, התקף יכול להתרחש פעם במספר חודשים.

יש מקרים שבהם החולים נכנסו גם להפוגה ממושכת שנמשכה מספר שנים. הבעיה במחלה היא שגם בעתות ההפוגה, הגוף עלול להחשף להשפעה המזיקה של דלקת סמויה. במקרים שהדלקת הסמויה בין ההתקפים הינה עוצמתית יותר, יתפתח סיבוך חמור הנקרא עמילואידוזס, שעלול להמיט אסון על מי שחלה בסיבוך זה, כיוון שלרוב יגרום לפגיעה כלייתית, פגיעה במעיים, בבלוטות ההפרשה ועוד, ולנזק שלא ניתן לריפוי.

בנוסף לעמילואידוזס, חולי FMF עלולים לסבול מתופעות נוספות של המחלה, כמו אנמיה כרונית, וכן ממחלות דלקתיות אחרות, הנמצאות בשכיחות גבוהה יותר דווקא בהם. לכן, יש צורך במיומנות להפריד בין מחלות אלה ל- FMF ולזהות שמדובר בשתי מחלות בחולה אחד. מיומנות כזו נרכשת רק עם שנים רבות של נסיון טיפולי בחולים אלה ועושר קליני הנובע מטיפול בחולים רבים.

ואכן, המפגש עם אלפי מטופלי FMF הנמצאים תחת השגחתי, הביאו להתנסות, לא רק עם התופעות השכיחות של המחלה, אלא גם עם התופעות הנדירות ועם הקשר המיוחד בין FMF למחלות דלקתיות אחרות. וכך זכיתי לטפל בחולי FMF הסובלים גם ממחלת בכצ'ט, (Behcet's disease) ובחולי FMF הסובלים גם מאנקילוזינג ספונדיליטיס ( AS - Ankylosing spondylitis , דלקת חוליות מקשחת), שתי מחלות נדירות יחסית באוכלוסיה הכללית, אך שכיחות בקרב חולי FMF. כתוצאה מכך, במרפאת המפרקים שלי נאספו מעל ל-100 חולים עם Ankylosing spondylitis וקרוב ל-200 חולים עם בכצ'ט, דבר שהפך את המרפאה לאחת העשירות בארץ בהרכב חולים זה והקנה לי ידע וניסיון רב בטיפול ובאבחון של המחלות.

התרופה העתיקה הנקראת קולכיצין זוהתה כמונעת את ההתקפים ברוב החולים עם FMF. תרופה זו הינה בטוחה יחסית, ובשמוש נכון כמות תופעות הלוואי מזערית. הבעיה היא שלא כל המטופלים זוכים להפוגה מההתקפים כתוצאה מנטילת קולכיצין. קיימת גם בעיה של רגישות לתרופה המתבטאת בשלשול. כך שהטיפול בחולי FMF עם קולכיצין מחייב מיומנות וידע. שוב, מיומנות הנמצאת בידיהם של רופאים שהתנסו במשך זמן רב בטיפול בחולים אלה. המעבר לתרופות ביולוגיות מתאימות (Kineret ו-Canakinumab), במטופלי FMF שאינם מגיבים כנדרש לטיפול בקולכיצין, הינו נושא חדש, שהחל רק ב-2015, וגם בו רכשתי נסיון רב, מעבר לזה שיש לכל רופא אחר בארץ.

עמילואידוזס

עמילואידוזס היא מחלה כרונית, הנגרמת על ידי FMF, וגם על ידי מחלות ראומטולוגיות אחרות. האבחנה של המחלה נעשית רק על ידי ביופסיה. ברקמה המתקבלת על ידי הביופסיה מתגלה משקע העמילואיד בין התאים של הרקמה ובדפנות כלי הדם שלה. הביופסיה קובעת גם את הסוג של העמילואיד. יש כ-25 סוגים של עמילואיד. הרוב הגדול של הסוגים נובע ממחלות תורשתיות, הגורמות ליצירת חלבון פגום, שהופך לעמילואיד ושוקע ברקמות. אולם, מרבית החולים סובלים רק מ- 2 סוגי עמילואידוזס שכיחים: עמילואידוזס כתוצאה מדלקת לא מטופלת כראוי או מעמילואידוזס כתוצאה מגידול במח-העצם הנקרא מיאלומה. עמילואידוזס של דלקת כרונית נקרא עמילואידוזס עקב עמילואיד AA amyloidosis) A).

בסוג זה של עמילואידוזס, החלבון השוקע בתוך הרקמות נקרא SAA, שהוא חלבון המיוצר על ידי הכבד בזמן דלקת. זהו החלבון הנוצר ושוקע כעמילואיד כתוצאה מדלקת כרונית ב-FMF. דלקת הנגרמת על ידי מחלה אחרת גורמת גם היא להיווצרות עמילואיד. בין המחלות הדלקתיות הגורמות לעמילואידוזס נכללות ראומטואיד ארטריטיס, אנקילוזינג ספונדיליטיס, מחלת כרון, זהומים כרוניים (שחפת) ואפילו גידולים. נסיוני הרב בעמילואידוזס של FMF הביא אותי להתמקצעות בכל סוגי העמילואידוזס, איבחון שלהם, והפניה בעת הצורך לרופאים המתאימים.

סיכום

לסיכום, המחלות בהן אני מתמקד כוללות מחלות פנימיות ומחלות ראומטולוגיות שונות, עם התמקצעות עמוקה ומיומנות רבה במחלות FMF, עמילואידוזס, בכצ'ט ו- Ankylosing spondylitis. אולם, בנוסף להתמקדות במחלות אלה, יש לי ידע רב ומיומנות רבה במחלות הראומטולוגיות והפנימיות האחרות. 

תחומי פעילות ושרות לקוחות

- בדיקה, אבחון וטיפול במסגרת מרפאה פרטית

- יעוץ אינטרנטי למטופלים בארץ ובחו"ל

- חוות דעת משפטית

- יעוץ לחברות תרופות

- הרצאות בתחום ההתמחות וההתמקצעות

​